.png)
Zdravstvena inspekcija u Hrvatskoj utvrdila je nepravilnosti u postupanju prema 32-godišnjem Kristianu Josipu Perišu, koji je 21. oktobra preminuo u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan u zagrebačkom Jankomiru. Inspekcija je ustanovila nesaglasnosti u dokumentovanju fizičkog sputavanja pacijenta, a otvorila je i pitanje odgovornosti direktorice i uprave bolnice.
U saopštenju se navodi da dosadašnje okolnosti, izjašnjenje direktorice i snimak videonadzora objavljen u medijima otvaraju ozbiljna pitanja o postupanju zdravstvenih radnika, poštivanju propisanih protokola i odgovornosti uprave Klinike.
Zbog sumnje na teško ubistvo, četvorici medicinskih tehničara određen je istražni zatvor. Na snimku nadzorne kamere vidi se kako tehničari fizički postupaju prema vezanom pacijentu, uključujući udarce i pritiske na njegovo tijelo.
Šta je utvrđeno o toku događaja
Prema nalazima inspekcije, Periš je 21. oktobra u 13:36 dovezen u hitnu ambulantu Klinike u pratnji hitne medicinske službe i policije. Tokom poslijepodneva primio je terapiju i bio je fizički sputan remenjem.
“U večernjim satima pojavila se potreba za primjenom dodatnih mjera fizičkog sputavanja i dodatne terapije. Tijekom tih postupaka koji nisu provedeni sukladno propisanom protokolu pacijent je doživio srčani zastoj, nakon čega su zdravstveni djelatnici započeli reanimaciju”, navodi inspekcija.
Reanimaciju je nastavila vanbolnička hitna medicinska služba, ali je Periš preminuo u 21:26. Zatražena je obdukcija, čiji nalaz još nije u potpunosti završen.
Uvidom u medicinsku dokumentaciju i razgovorom s dostupnim zaposlenicima utvrđene su nesaglasnosti u evidenciji postupaka fizičkog sputavanja. Zbog toga je, kako stoji u saopštenju, potrebna dodatna stručna provjera.
Kako je reagirala uprava bolnice
Inspekcija posebno problematizira ponašanje uprave nakon Perišove smrti. Direktorica Majda Grah o smrti je obaviještena 21. oktobra oko 22:25. Istog dana sastavljen je izvještaj o događaju, ali ga nisu potpisali svi zdravstveni radnici koji su učestvovali u postupanju.
Prema direktoričinom izjašnjenju, ona je 22. oktobra usmeno zatražila od informatičke podrške da sačuva snimke videonadzora, a dan poslije usmeno je obaviještena da su snimke sačuvane. Međutim, snimke su pregledane tek 4. novembra, gotovo dvije sedmice nakon Perišove smrti.
“Prema njezinu očitovanju, upravo su tada uočeni neprimjereni postupci pojedinih zdravstvenih djelatnika”, navodi inspekcija.
Policija i advokat bolnice kontaktirani su 5. novembra, kada je direktorica pisanim putem obavijestila i nadležni gradski ured. Policija je snimke preuzela 6. novembra, a 7. novembra donesene su odluke o vanrednim otkazima trojici medicinskih tehničara.
Prijavljivanje smrti i edukacija zaposlenika
Inspekcija izdvaja dio direktoričinog izjašnjenja koji se odnosi na prijavljivanje smrti nadležnim institucijama.
“Ravnateljica je tijekom nadzora izjavila da neposredno nakon smrti pacijenta nije posumnjala na nepravilnosti te da nije bila upoznata s obvezom prijavljivanja takvog događaja Ministarstvu zdravstva”, navodi se u saopštenju.
Upozoreno je i na nedovoljnu edukaciju zaposlenika. Direktorica je navela tek nekoliko edukacija o postupcima smirivanja uznemirenih pacijenata tokom 2024. i 2025. godine, što inspekcija ocjenjuje kao “neprimjereno malo u odnosu na djelatnost kojom se ustanova bavi”.
Pet pitanja na koja inspekcija traži odgovor
Inspekcijski nadzor nije završen. Na osnovu dosad prikupljenih činjenica i medicinske dokumentacije još nije moguće donijeti konačan zaključak o svim okolnostima Perišove smrti. Inspekcija traži odgovore na sljedeća pitanja:
- zašto su snimke pregledane tek nakon gotovo dvije sedmice,
- zašto Ministarstvo zdravstva i zdravstvena inspekcija nisu blagovremeno obaviješteni,
- kada je o smrti pacijenta saznalo Upravno vijeće Klinike i šta je poduzelo,
- zašto izvještaj o događaju nisu potpisali svi učesnici postupanja,
- jesu li postojale ranije pritužbe na pojedine zaposlenike i kako je uprava na njih reagovala.
Od Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba tražit će se dodatna dokumentacija i izjašnjenja zaposlenika koji su učestvovali u zbrinjavanju pacijenta. Prikupljena dokumentacija bit će dostavljena Hrvatskoj liječničkoj komori radi stručne ocjene postupanja ljekara, te Hrvatskoj komori medicinskih sestara radi ocjene postupanja medicinskih sestara i tehničara.
Poruka inspekcije
Zdravstvena inspekcija najavljuje nastavak nadzora, nakon čega će donijeti odgovarajuće rješenje i naložiti mjere iz svoje nadležnosti.
“Sigurnost pacijenata temeljna je obveza svake zdravstvene ustanove. Ona podrazumijeva ne samo odgovorno i stručno postupanje zdravstvenih djelatnika, nego i učinkovitu organizaciju rada, unutarnji nadzor, pravodobno prepoznavanje nepravilnosti te prijavljivanje ozbiljnih neželjenih događaja nadležnim institucijama”, navodi inspekcija.
“Obitelj i javnost zaslužuju punu istinu. Naša je obveza utvrditi sve okolnosti ovog tragičnog događaja, osigurati odgovornost svih, uključivo ravnateljice bolnice i Upravnog vijeća koji su eventualno propustili postupiti u skladu sa svojim obvezama te poduzeti sve potrebne mjere kako se ovakva tragedija više nikada ne bi ponovila”, zaključuje se u saopštenju.
